分子病理診斷實驗室建設指南

　　隨著疾病個體化治療的發展，分子病理診斷已越來越多地應用于臨床。分子病理診斷主要是指基于疾病組織和細胞等標本的分子遺傳學檢測，用于協助病理診斷和分型、指導靶向治療、預測治療反應及判斷預后等。分子病理診斷實驗室的規范化建設包括實驗室的設置和管理、人員、項目和試劑的準入、質量保證和質量控制體系的建立等多個方面，是準確實施分子病理診斷的關鍵環節，目前國內這一領域尚處于起步階段，缺乏相應的準入要求。為保證我國臨床分子病理診斷的質量，中華醫學會病理學分會、中國醫師協會病理科醫師分會、中國抗癌協會腫瘤病理專業委員會、國家衛生和計劃生育委員會病理質量控制與評價中心、全國分子病理指導委員會聯合制訂分子病理診斷實驗室建設指南。一總則
　　１、本指南根據《醫療機構管理條例》《醫療機構臨床實驗室管理辦法》《醫療機構臨床基因擴增檢驗實驗室管理辦法》《醫療技術臨床應用管理辦法》和衛生部《病理科建設與管理指南（試行）》等文件制定。

　　２、醫療機構應當統一管理分子病理檢測項目，在規范的分子病理診斷實驗室進行檢測。

　　３、以科研為目的的檢測項目不得向臨床出具檢測報告，不得向患者收取任何費用，不得作為臨床診治的依據。二醫院準入三級甲等醫院病理科應設置分子病理診斷實驗室，符合條件的其他醫院也可設置。三人員準入

　　１、分子病理診斷實驗室工作人員均應經過有資質的培訓機構培訓合格，并取得上崗證后方可上崗。

　　２、實驗室不得使用非本單位技術人員從事相關檢測工作。

　　３、實驗室負責人應具有臨床醫學和病理專業背景、具有分子生物學相關工作經歷、具有副主任醫師以上專業技術職稱、從事本專業的本單位在職醫師，主要職責是監督實驗室運行、實施質量控制、開展新項目等。

　　４、授權簽字人應是取得臨床病理學或遺傳學《執業醫師資格證書》、具有中級或以上專業技術職稱、從事本專業的本單位在職醫師或技術人員。

　　５、分子病理技術員應具備病理學、分子生物學的基本知識，大專以上學歷，并進行過相關專業技術的技能培訓或進修學習，獲得相應的上崗資格證書。

　　６、對實驗室工作人員應制定工作能力評審的內容和方法，每年評審，對新進工作人員在最初6個月內應至少進行2次能力評審，保存評審記錄。當職責變更時，或離崗6個月以上再上崗時，或政策、程序、技術有變更時，應對相關工作人員進行再培訓和再評審。合格后才可繼續上崗，并記錄。四實驗室的設置要求分子病理診斷實驗室應根據開展的項目進行相應實驗室或實驗區的設置，實驗室設置能滿足檢測要求。最常用的設置如下：

　　１、標本前處理區的設置：所有分子病理診斷實驗室均應設置獨立的標本前處理區，用于組織切片、脫蠟、水化、染色等。（１）標本前處理區場地基本要求：有保證開展工作的空間，且不影響工作質量、質量控制程序和人員安全。應包括切片區和脫蠟區，其中脫蠟、水化及染色須在通風設施中進行。（２）標本前處理區的設備：應包括切片機、裱片機、切片刀及防樣本交叉污染的消毒用具、紫外燈、電熱恒溫箱、脫蠟缸、水化缸及ＨＥ染色缸。

　　２、臨床基因擴增實驗室設置：對于涉及基因擴增的項目均應設置臨床基因擴增實驗室。臨床基因擴增實驗室規范化設置詳見《臨床基因擴增實驗室管理暫行辦法》和ＩＳＯ０１５１８９／ＣＮＡＳ９５.２設施和環境條件，簡述如下：（１）場地基本要求：①應有保證開展工作的空間，且不影響工作質量、質量控制程序和人員安全。②設計與環境應適合所從事的工作。實驗室設施宜保障能正確進行操作，設施包括能源、光照、通風、供水、廢棄物處置及環境條件等。（２）區域劃分要求：原則上，臨床基因擴增實驗室應當設置標本前處理區、試劑儲存和準備區、標本制備區、擴增區、擴增產物分析區。各區有獨立的通風系統，并有緩沖間。根據使用儀器的功能，區域可適當合并。例如使用實時熒光ＰＣＲ儀，擴增區、擴增產物分析區可合并；采用樣本處理、核酸提取及擴增檢測為一體的自動化分析儀，則標本制備區、擴增區、擴增產物分析區可合并。（３）空氣流向要求：各實驗區與緩沖間應有一定的通風壓力差，保證合理的空氣流向，防止污染。實驗室空氣流向可按照試劑儲存和準備區→標本制備區→擴增區→擴增產物分析區進行，防止擴增產物順空氣氣流進入擴增前的區域。（４）設備要求：臨床基因擴增實驗室應配置檢測工作所需的全部設備，按實驗室工作區域劃分，儀器設備基本配置標準如下：①試劑儲存和準備區：應包括２～８℃和－２０℃以下冰箱、混勻器、微量加樣器（覆蓋０.２～１０００μＬ）、固定紫外燈和可移動紫外燈（近工作臺面）、消耗品、專用工作服、工作鞋（套）和專用辦公用品。②標本制備區：應包括２～８℃冰箱、－２０℃或－８０℃冰箱、低溫高速離心機、混勻器、水浴箱或加熱模塊、微量加樣器、可移動紫外燈（近工作臺面）、二級生物安全柜、紫外分光光度計、消耗品、專用工作服和工作鞋（套）和專用辦公用品。③擴增區：應包括各種核酸擴增儀、微量加樣器、可移動紫外燈（近工作臺面）；消耗品、專用工作服和工作鞋和專用辦公用品。④產物分析區：應包括與檢測項目相一致的設備、微量加樣器、電泳儀器設備、凝膠成像系統、可移動紫外燈（近工作臺面）、消耗品、專用工作服、工作鞋和專用辦公用品。

　　３、原位雜交實驗室設置：（１）場地基本要求：應有保證開展工作的空間，且不影響工作質量、質量控制程序和人員安全，應包括實驗區和圖像采集與分析區。①實驗區：用于標本預處理、消化、變性雜交、洗滌和封片等。使用熒光標記探針的檢測應保證可以避光操作；②圖像采集與分析區：用于閱片、圖像采集、分析和出具報告等。使用熒光標記探針的檢測應保證可以避光操作。（２）設備要求：各區應配備以下相關儀器設備：①實驗區：應包括電磁爐，水浴鍋，離心機，ｐＨ計；雜交儀，冰箱（－２０～４℃）；②圖像采集與分析區：熒光顯微鏡，電腦及圖像采集分析軟件。

　　４、免疫組織化學實驗室設置：（１）場地基本要求：應有保證開展工作的空間，且不影響工作質量、質量控制程序和人員安全，應包括實驗區和圖像采集與分析區。①實驗區：用于標本預處理、抗原修復、滴加一抗及二抗、ＤＡＢ顯色、蘇木素對比染色、洗滌、脫水和封片等；②圖像采集與分析區：用于閱片、圖像采集、分析和出具報告等。（２）設備要求：各區應配備以下相關儀器設備：①實驗區：應包括切片機、烤片機、不銹鋼高壓鍋、醫用微波爐、水浴鍋、ｐＨ計、濕盒；全自動免疫組織化學儀，冰箱（－２０～４℃）；②圖像采集與分析區：光學顯微鏡，電腦及圖像采集分析軟件。五實驗室生物安全應符合國家實驗室生物安全有關規定，具體可參照ＣＮＡＳ-ＣＬ０５：２００９《實驗室生物安全認可準則》。實施生物安全風險評估，針對各工作區制定針對性的防護措施及限制進入的標識和措施。各工作區域應有明確的標記，不同工作區域內的設備、物品不能混用。六檢測項目準入

　　１、開展項目：應為“全國醫療服務價格項目規范”中列入的項目，以及經當地權威機構技術準入評估后開展的項目。

　　２、工作量要求：應有一定工作量，至少開展１項分子病理檢測項目，每年檢測量不少于１００例。七質量保證和質量控制

　　任何分子病理診斷項目應建立完善的質量保證和質量控制體系。質量保證應貫穿實驗前、中、后各個環節以保證實驗過程的合理有效。質量控制包括室內質評和室間質評，以保證結果的準確可靠。相關內容較多，不同項目有不同的具體要求，特別強調以下幾點：

　　１、檢測能力和檢測體系評估：在正式開展新項目之前，必須對實驗室的檢測能力和檢測體系（儀器、試劑、耗材）進行評估，應選擇１～２家已開展且已獲得資質的實驗室進行比對驗證，其一致性應在９５％以上。建立標準操作程序，有完整的檢測記錄和技術檔案。

　　２、病理評估：任何病變組織或細胞在檢測前，均要求有病理醫師進一步明確病變組織是否與病理診斷一致，并評價標本有無出血、壞死和不利于核酸檢測的前處理（例如含HCL的脫鈣液處理），避免由于標本處理方法的不當而出現假陰性結果，評估標本中病變細胞（如腫瘤細胞）的總量和比例是否達到檢測要求。

　　３、室內質評和室間質評：定期開展實驗室內部質量控制，做好相應記錄，及時解決出現的問題。參加外部質量控制活動，每年應進行１～２次，外部質控陽性和陰性結果的一致性應達到９０％以上。

　　４、設備強檢：應對分析設備如加樣系統、檢測系統和溫控系統進行校準。應定期對ＰＣＲ儀、加樣器、溫度計和恒溫設備進行校準并有校準記錄和報告。部分設備根據檢測目的和要求，可按制造商校準程序進行，如生物安全柜、切片機、顯微鏡等。八試劑和消耗品準入和管理

　　１、試劑選擇：首選具有ＣＦＤＡ認證的試劑。應建立一套完整的試劑進購與質檢標準操作規程，并嚴格實施和記錄。

　　２、試劑和消耗品的使用和記錄：應在有效期內使用，并有試劑和耗材檢查、接收或拒收、貯存和使用的記錄。商品化試劑使用記錄還應包括使用效期和啟用日期。自配試劑記錄應包括試劑名稱或成分、規格、儲存要求、制備或復融的日期、有效期及配制人。

　　３、試劑和消耗品應有庫存控制系統：庫存控制系統應當包括所有相關試劑、控制物質和校準品的批號記錄，實驗室接收日期及投入使用日期記錄。

　　４、試劑和消耗品的質量評價：實驗室應對影響檢測質量的關鍵試劑、消耗品及服務的供應商進行評價；保存評價記錄并列出核準使用的名錄。九報告格式及內容

　　１、分子病理診斷報告應有完善的報告格式和內容。應包括患者基本信息、標本信息（部位、類型、固定時間和固定方法等）、使用方法、主要試劑來源、對照設置情況、病理評估情況、檢測結果、結論及必要的解釋。

　　２、免疫組織化學報告應作為常規病理報告的一部分，不宜單獨簽發免疫組織化學報告，應根據常規病理報告進行評估檢測結果、結論及必要的解釋。十分子病理診斷實驗室管理應具備完善的質量管理體系，包括文件控制、合同的評審、外部服務和供應、投訴的處理、不符合的識別和控制、糾正措施、預防措施、持續改進、質量和技術記錄、內部審核和管理評審，相關規定詳見ＣＮＡＳ-０２：２００８《醫學實驗室質量和能力認可準則》。